Я (Мы), _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество доверителя полностью)
паспорт серии ______________№_______________, выдан__________________________
______________________________________________________ «___»___________20___г. именуемый в дальнейшем Доверитель, настоящей доверенностью доверяю (ем) ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя полностью)
паспорт серии ______________№___________, выдан_______________________________ _____________________________________________________, «___»___________20___г.,
именуемый в дальнейшем Представитель,
представлять мои интересы в отношениях со страховой медицинской организацией ОАО «РОСНО-МС» для регистрации в качестве застрахованного лица, для чего предоставляется право выполнять все необходимые юридические и фактические действия, включая подписание всех необходимых документов, в том числе:
оформить и подписать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации,
зарегистрировать меня в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации ОАО «РОСНО-МС», оформить и подписать заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформления полиса и получить на мое имя страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования в ОАО «РОСНО-МС».
Доверенность действительна по “____”____________ 201__ г.
__________________________/________________________________________________/ подпись доверителя Ф.И.О. доверителя полностью
Как получить полис ОМС
Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу нового Федерального закона (до 31 декабря 2010 г.), являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.
С 1 мая 2011 года осуществляется замена полисов ОМС на полисы ОМС единого образца в порядке, установленном новыми правилами обязательного медицинского страхования.
Ст. 46 закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. 326-ФЗ
Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.
В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.
Раздел II пункт 9 Правил обязательного медицинского страхования (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н)
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта)
СНИЛС (при наличии)
для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению
для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
вид на жительство
СНИЛС (при наличии)
для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства
вид на жительство
СНИЛС (при наличии)
для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации
СНИЛС (при наличии)
для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации
либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность
СНИЛС (при наличии)
для представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность
доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации
для законного представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя
Бланки заявлений
Образцы заполнения заявлений
Инструкция по заполнению - восточно-страховой альянс
Раздел II пункт 9 Верховодил непременного врачебного страхования (прибавление к приказу Министерства здравоохранения и социального становления России от 28.
Медицинского страхования единого общегосударственного. Наряду с документами (таблица). Удостоверяющий личность и рукописную на право подачи заявления и. Для заявлений просим воспользоваться ИНСТРУКЦИЕЙ.
Для законного представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий. Образец для взрослых (XLS, 74 КБ) .
Образец заполнения заявления (старше 18 лет, через представителя). Представитель застрахованного лица может предъявить доверенность на .
Перед любым человеком возникла настоящая вероятность без помощи других избирать страховую фирму, коя возьмет на себя хлопоты о контроле свойства оказываемых врачебных услуг, обороне прав застрахованных. Раз вы все же не нашли ответ на свой вопросец, пользуйтесь услугой web-сайта " " доверенность представителю застрахованного лица образец заполнения . На нашем вебсайте Вам предоставляется возможность скачать бумага доверенности в комфортном для вас формате.
ОМС В случае невозможности получения полиса непременного врачебного страхования самостоятельно, полис быть может получен адептом господина при предоставлении: оригинала или же заверенной копии документов господина, на которого оформляется полис ОМС подобранной страховой мед организации.
К заявлению о выборе (смене) страховой мед организации прилагаются последующие документы либо их заверенные копии, неотложные для регистрации в качестве застрахованного личика: для детей в последствии гос регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся жителями Русской Федерации: документ, подтверждающий персона достойного адепта малыша для граждан РФ в возрасте 14-ти лет и старше: документ, подтверждающий персона (паспорт уроженца России, временное удостоверение персоны уроженца России, выдаваемое на период дизайна паспорта) для лиц, имеющих право на медицинскую поддержка в соответствии с Федеральным законом О беженцах": удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия претензии на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению для иностранных горожан, многократно живущих в Российской Федерации: паспорт заграничного уроженца или другой документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным уговором Русской Федерации в качестве документа, подтверждающего персона зарубежного уроженца для лиц без гражданства, неустанно живущих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным уговором России в качестве документа, подтверждающего персона личика без гражданства для иностранных людей, на время живущих в Российской Федерации: паспорт заморского уроженца или другой документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным уговором Русской Федерации в качестве документа, подтверждающего персона зарубежного уроженца, с отметкой о разрешении на временное размещение в Российской Федерации для лиц без гражданства, на время живущих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным уговором России в качестве документа, подтверждающего персона личика без гражданства, с отметкой о разрешении на временное размещение в Российской Федерации или документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации личику без гражданства, не имеющему документа, подтверждающего его персона доверенность на регистрацию в качестве застрахованного личика в выбранной страховой врачебной организации, оформленной в соответствии со статьей 185 доли 1 Гражданского кодекса РФ для законного адепта застрахованного личика: документ, подтверждающий персона и (или же) документ, подтверждающий возможности достойного адепта 1994 2015 ОАО МСК УралСиб". Для лиц, имеющих право на врачебную поддержка согласно с Федеральным законом О беженцах удостоверение беженца либо аттестат о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по созданию копия претензии на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее способе к обсуждению аттестат о предоставлении временного укрытия на местности России 5
- Нестеренко отметил, что с юридической точки зрения. Что соблюдена письменная форма договора займа, либо если. Имеет ли силу расписка не заверенная нотариусом ,не имеющая подписи .
- Образец договора займа (примерная форма). Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру .
- Образцы расписок и ДКП составить, распечатать и согласовать с. В двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.
- Образец Расписка в получении денежных средств за оказание. Имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждого из .
Доверенность на получение мед полиса
Доверенность на получение мед полиса — бланк, выдающийся одним лицом другому для того чтобы выступать в роли представителя перед третьим и заполненный соответственно по форме. В согласии с российским законодательством доверенность может быть составлена как в письменной простой форме, так и удостоверенной нотариально. Существуют шаблоны оформления разных видов доверенностей. Бланк доверенности на исполнение действий, которые требуют нотариального удостоверения, должна быть нотариально заверена. Доверенность на исполнение действий, которые не требуют нотариального удостоверения, имеет юридическую силу даже без нотариального удостоверения. Ниже представлен образец, как пример заполнения.
Образец доверенности на получение мед полиса
Доверенность на получение медицинского полиса является документом, который дает доверенному лицу полномочия представлять перед медицинской страховой организацией застрахованное лицо.
Этот документ оформляют в случае, если у человека нет возможности обратиться самостоятельно в страховую компанию.
Доверенность на получение медицинского полиса составляют в письменной простой форме. Как правило, бланк данного документа, имеет следующие реквизиты:
дата выдачи, наименование, место документа (доверенность без даты является недействительной)
паспортные данные, фамилия, имя, отчество, доверенного лица и доверителя
срок действия документа
список передаваемых полномочий
инициалы, подписи, фамилия доверенного лица и доверителя.
Доверенность на получение полиса не нуждается в нотариальном заверении.
Желательно оформить ее в двух экземплярах - оба они могут быть необходимы при выполнении процедуры оформления полиса.
Понравился образец документа, бланка или пример готовой формы в .doc и .xls формате? Качай бесплатно и ЖМИ на самую красивую кнопку!
Доверенность на представление интересов в фонде обязательного медицинского страхования при оформлении полисов медицинского страхования для работников
Представлять интересы страхователей в отношениях с территориальным фондом обязательного медицинского страхования по вопросу оформления полисов медицинского страхования для работников могут их представители. Полномочия такого представителя удостоверяются доверенностью.
Бланк доверенности на право предоставлять интересы в ФМС (фонде обязательного медицинского страхования) от имени юридического лица выдается в письменной форме за подписью его руководителя или иного лица, уполномоченного на это его учредительными документами, с приложением печати этой организации (п. 5 ст. 185 Гражданского кодекса РФ).
Бланк доверенности на право предоставлять интересы в ФМС (в том числе на получение медицинского страхового полиса) от имени индивидуального предпринимателя должна быть им подписана и скреплена его печатью или может быть удостоверена нотариально.
Доверителями являются лица выступающие страхователями для работающего населения: организации, индивидуальные предприниматели.
Процедура оформления полиса занимает не более 60 календарных дней. В период оформления полиса работник вправе обратиться за медицинской помощью, предоставив вместо полиса лист регистрации заявки на его выдачу.
Представленый образец доверенности включает в себя право представителя на получение медицинских полюсов, подачу необходимых документов, и другие необходимые действия.
Порядок действий при оформлении медицинского полиса:
выбрать страховую компанию. Любая не подойдет: есть список разрешенных страховых фирм, взять который можно в отделении фонда обязательного медицинского страхования по месту учета. Обычно этот список также вывешен на сайте регионального ФОМС.
составить список сотрудников. В список должны быть включены все без исключения работники компании или ИП, в том числе иногородние и иностранцы. Если есть совместители, то полис им будет оформляться только в том случае, если он еще не был получен по основному месту работы. Сотрудникам обособленных подразделений, выделенных на отдельный баланс, полисы оформляют по местонахождению подразделения, остальным – по местонахождению головного офиса. В списке по каждому сотруднику должны быть указаны ФИО, год рождения, пол, место работы и должность, адрес постоянного места жительства.
заключить договор со страховой компанией. Договор обычно составляется двусторонний – между компанией-работодателем и страховой медицинской организацией. Формы бланков договора типовые и выдает их сама страховая компания.
получить готовые медицинские полисы. Обычно их выдают в течение трех дней со дня заключения договора. Если же сотрудник был принят на работу уже в период действия договора, то он считается застрахованным с момента поступления на работу. Чтобы получить на него полис, достаточно будет просто дополнительно представлять на него сведения в страховую компанию.
выдать сотрудникам полисы под роспись (законодательно не оговорено, но возможно по желанию работодателя). Для этого обычно ведется реестр полисов, имеющий следующие графы: № п/п, серия и номер полиса, ФИО сотрудника, подпись, примечание.
